Faculteit der Maatschappij- en Gedragswetenschappen
Declaratieformulier
[ IN TE VULLEN DOOR DECLARANT ] ( IN BLOKLETTERS )
Datum en Tel nr.:  
Naam en initialen:
Straat & nr.:
Postcode en plaats:   
In dienst bij UvA: ja: nee:
Geboorte datum:
Bank-/Gironummer:
Handtekening declarant:


__________________________________

[IN TE VULLEN DOOR ADMINISTRATIEKANTOOR]
Boekstuknr.____________________
Crediteurnr.____________________
Controle invoer ____________________

[ GEMAAKTE KOSTEN ] ( De declarant vult de kolommen onder toewijzing, kostensoort en BTW niet in.)
Ten laste van kostenplaats/order:      Naam project:
Betreft de periode van: tot:      Plaats en reden reis:
Toewijzing Omschrijving Bedrag Kostensoort BTW
________  Km vergoeding auto:     Km x 0.18 euro ct. ________ _______
________  Km vergoeding auto:    Km x 0.09 euro ct. ________ _______
________ ________ _______
________ ________ _______
________ ________ _______
________ ________ _______
________ ________ _______
Indien ontvangen, voorschot nr: (in mindering gebracht)
Totaal:  (te ontvangen)

[ VOOR AKKOORD NA KENNISNEMING VAN DE INFORMATIE BEHORENDE BIJ DIT FORMULIER ]
Akkoord (facultatief)
Naam:
Handtekening:

_______________
Datum:

2e/3e geldstroom projectbureau
Naam:
Handtekening:

_______________
Datum:

Budgethouder
Naam:
Handtekening:

_______________
Datum:


* Dit formulier volledig invullen en in ORIGINEEL met ORIGINELE bewijsstukken inleveren.